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关于印发辛集市2013年新型农村合作医疗制度实施方案的通知

发布日期:2013年11月13日

辛政〔2013〕13号

辛集市人民政府

关于印发辛集市2013年新型农村合作医疗

制度实施方案的通知

各乡、镇人民政府,市政府各部门:

《辛集市2013年新型农村合作医疗制度实施方案》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

辛集市人民政府

2013年7月10日

辛集市2013年新型农村合作医疗制度

实?施?方?案

?????

为加快农村卫生事业发展,提高农民健康水平,市政府决定,2013年在全市农村继续实行新型农村合作医疗制度。为保证我市新型农村合作医疗制度顺利实施、平稳运行,特制定实施方案如下。

一、工作原则

(一)筹资原则。

实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。?

(二)资金分配与补偿原则

按照“重补大额住院、兼顾门诊补偿、以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的原则。以住院补偿为主,兼顾门诊统筹、重大疾病医疗救治、慢性病大额门诊医疗费用补偿、正常产住院分娩定额补助。

(三)资金管理使用与监督原则

????坚持“公开、公正、公平、便民”的原则;市统筹统管,专款专用;建立专帐,专户储存;专门机构,专人管理;定期公布帐目,实行双线三级公示制度;资金管用分开,封闭运行。

????二、参加对象及其权利义务

????(一)参加对象。

????凡具有本市农业户口的农民(不含已享受城镇职工基本医疗保险的农民),以家庭(户)为单位自愿参加,统一制发证件,一户一证,持证就诊,参加周期以周年计算。

????(二)权利。

????在各级定点医疗机构就医用药,享受基本医疗服务,按照实施方案规定的补偿范围和比例,享受医疗费用补偿;对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督,提出质询。

????(三)义务

按规定及时足额缴纳个人参合资金,遵守管理办法和制度。

?????、资金筹集

????(一)筹资标准。

2013年度,参合农民每人缴费60元,各级财政补助资金每人280元,全年每人筹资总额340元。

????(二)筹资方式。

1个人缴费部分:实行乡村两级为工作主体,以家庭(户)为单位统一收缴。对五保户、低保户、领取《独生子女父母光荣证》的18周岁以下子女的个人缴费部分,由市财政全额资助。市民政局会同各乡镇政府对五保户、低保户人员进行确定,申请财政资金,与其它参合农民的参合资金同步缴入合作医疗基金专户。

????2本市财政补助资金于实施年度农民个人缴费部分到位后及时拨付,同时逐级申请省、中央财政补助资金。

????四、基金分配

(一)门诊基金。

1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销。按每参合农民40元计入。

2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销。按每参合农民约8元计入。

3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、一次性耗材费)及药事服务成本。用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。按每参合农村居民每年16元计入。

(二)大病统筹基金。

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为:住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金和大病保险基金,分别用于参合农民住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿、住院大额医疗费用补助。

(三)风险基金。

风险基金规模未达到当年统筹基金总额10%的,从筹集的基金中提取补充。

五、补偿办法

????(一)补偿范围。

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录(2012版)》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

(二)参合农民就诊及转诊规定。

参合农民持证自主选择市域内各级定点医疗机构就医。

如需转市域外医疗机构就诊治疗的,由主治医生出具转诊证明,经市合管中心审核备案后方可转往市域外医疗机构,未经审核备案擅自转往市域外就医的,一律不予报销。转诊审批表签字后一次使用有效。急危重症病人的转诊可以先就诊抢救,于5日内再持有关证明补办转诊手续。因事外出、打工期间患病,可就近入院治疗,但须在入院5日内向市合管中心报告,补偿费用时须开具所住医院急诊证明

(三)补偿报销程序。

1门诊补偿参合农民凭《河北省新型农村合作医疗证》,可在本乡、本村定点医疗机构门诊中就诊,随诊随补偿。乡、村级定点医疗机构根据门诊统筹有关规定进行垫支,并进行登记,每月汇总(报销材料包括门诊统筹补偿台帐、处方、票据)后上报乡合管站审核,乡合管站报市合管中心统一审核。市合管中心审核后,交财政部门核准开具支付凭证,提交代理银行将资金直接拨付乡合管站,乡合管站及时返还乡、村级定点医疗机构。

2内住院补偿实行出院即报。先由个人预付医药费用。出院时持《合作医疗证》、身份证户口本结帐,定点医疗机构按规定比例垫付给农民应补偿的金额并将补偿情况一月一汇总报市合管中心,市合管中心审核后,交财政部门核准开具支付凭证,提交代理银行将资金直接拨付定点医疗机构。

3经市合管中心批准到市域外住院的,出院后5日内持合作医疗证、病人身份证户口本、诊断证明、费用明细、住院票据、病历复印件到市合管中心审核报销。

4慢性病大额门诊费用补偿:参合农民患有我市补偿范围慢性病的,按照《石家庄市新型农村合作医疗慢性病补偿管理办法(试行)》进行鉴定审批,市域内乡级以上定点医疗机构门诊就诊医药费用先由个人垫付,每月凭《慢性病鉴定证明》、合作医疗证、身份证户口本、门诊病例、辅检单据、合法有效票据、辛集市新型农村合作医疗门诊专用处方第二联,到户口所在地乡级经办机构审核报销。乡级经办机构将补偿情况每月汇总后报市合管中心,市合管中心审核后,交财政部门核准开具支付凭证,提交代理银行将资金直接拨付乡级经办机构

六、补偿标准

(一)门诊统筹补偿标准。

1.补偿范围。药品费(限于《河北省新型农村合作医疗报销药物(2012年版)》乡、村相应级目录内药品);②材料费(一次性输液器、注射器);③医技检查费(B超、心电图、X线、化验仅限于乡级定点医疗机构);④治疗费(清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧)。

2.补偿标准。补偿比例:参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按45%给予报销,本乡级定点医疗机构就诊发生的医药费用按40%给予报销。个人补偿年累计封顶线为200元,家庭成员不可共用。

3.补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费,由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿,并由定点医疗机构打印补偿凭证(收费收据)后,由患者签字可。各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证(收费收据)、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核,乡镇经办人员每月按规定时间上报县经办机构复审,通过复审后,县经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算,参合农民不得累计后参与报销。

(二)住院补偿。

定点医疗机构级别

方案

起付线

补偿比(%)

乡级

150

80

县级

400

73

市级(按二级医院管理)

800

63

市级(按三级医院管理)

1100

59

省级

1500

55

其它

3500

45

1.按二级、三级医院管理的医疗机构,按《石家庄市新型农村合作医疗定点医疗机构名录(2013年版)》执行。

2.《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》、《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品,中成药、中药饮片、中医诊疗项目及列入新农合报销目录的中药制剂(含医院制剂)等,住院补偿比提高5个百分点。

3.新生儿出生时不在缴费时限内,随其参合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用,不统计为当年参合人数,各级财政不追缴补助资金。

4.同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线;因同一种疾病,如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的,同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。

5.合农村居民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除

6.参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及时办理转诊备案手续的,患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构,并在规定时限内补办相关手续。

7.未执行出院即时结报的定点医疗机构报销比例降低5个百分点。

8.有以下情形之一的,新农合以参合农民实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:

①接受的医疗服务有专项资金补助的;

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

9.参合农民在石家庄市行政区域内住院,实行“一本通”管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录(2013年版)》为准;在石家庄市行政区域外住院,实行“一本通”管理的定点医疗机构以政府举办的新农合定点医疗机构为准。

(三)正常产住院分娩补助。

计划内正常产住院分娩每例补助300元。

(四)特殊病种大额门诊补偿。

特殊病种大额门诊费用补偿病种为:各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症(有严重神经、精神、肢体功能障碍)、慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代偿)、肝硬化(肝功能失代偿期)、糖尿病(合并严重并发症)、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(伴严重肢体功能障碍)、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病(生活不能自理)、系统性红斑狼疮、肺结核等16种疾病。

对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种,应比照住院病人补偿办法予以补偿。

特殊病种大额门诊补偿不设起付线,报销比为60%,再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元,其它特殊病种封顶线为2000元

(五)重大疾病补偿。

对儿童白血病、先天性心脏病等6种疾病及2013年度增加的肺癌等14种重大疾病救治补偿标准按相关文件执行。

(六)住院大额医疗费用补助。

1.补偿对象:住院累计补偿额达到6万元参合农民。

2.起付线:6万元。

3.设计补偿比例为30%。

4.年度内住院大额医疗费用累计补偿封顶线10万元。

5.补偿办法:

住院大额医疗费用补偿额=(住院医疗费用中属于目录内项目费用-6万元)×30%。

6.补偿程序:

参合农民在定点医疗机构住院补偿费用达到封顶线后,向市合管中心提出申请,市合管中心填写《新农合住院大额医疗费用补偿审批表》,在受理30日内提交市卫生局审批。市卫生局审批后,报送县级财政部门核准开具支付凭证,以支票形式支付给参合农民。

(七)封顶线。

封顶线为每名参合农民每年9万元,不分医疗机构级别,全年累计计算(包括住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿),重大疾病保障水平病种住院费用和大病保险补偿另行计算。

(八)二次补偿。

为使合作医疗基金充分有效使用,保证参合农民最大程度受益,对当年统筹基金结余(含风险基金,下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%,根据结余情况进行二次补偿。

七、管理与监督

(一)管理机构职责。

新型农村合作医疗管理中心负责:制定各项制度规范,按规定管理合作医疗基金,审核病历、票据,批办转诊手续,核销医药费用,财务统计并负责各种信息的统计、分析、上报等日常事务。

乡级经办机构负责对本辖区内农民门诊、住院医药费用进行初审、传递,并作好各种信息的统计、分析、上报和业务管理工作。

(二)基金管理。

1代理银行的确定。市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称管委会)择优选定网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的国有商业银行,作为基金代理银行。市财政局、合管中心与代理银行签定合同,保障基金规范运行。

2.基金的支付。市财政局在管委会指定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用帐户,并建立健全合作医疗基金管理的各项规章制度,及时审核支付农村合作医疗基金。银行凭市财政局和市合管中心共同出具的审核凭证,直接将资金转到定点医疗机构,资金管用分开,封闭运行。

3基金使用监督。新型农村合作医疗监督委员会按上级要求制定具体监督内容和管理办法,定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理情况进行监督检查,督促检查合作医疗帐目公开情况,每年对合作医疗基金收支管理情况进行审计。

(三)定点医疗机构的管理。

市卫生局对全市范围内的市、乡、村医疗机构,按照《辛集市新型农村合作医疗定点医疗机构认定审核办法》进行审核,确定合作医疗定点医疗机构。市合管中心要与各定点医疗机构签订服务协议,明确双方权利和义务,确保基金使用效率和公平。定点医疗机构为参合农民提供医疗服务,按照职责范围,加强对诊疗范围、用药范围、票据开具、办理转诊、信息统计等方面的管理,努力降低药品和医疗价格,控制医药费用支出。为保证门诊统筹基金合理有效使用,保证基金运行安全,实行门诊统筹补偿费用总额预算,乡、村次均门诊费用等控制指标

市合管中心不定期对各定点医疗机构进行抽样审核,对处方、病历、报销手续进行检查,对全市的合作医疗基金进行分析评估。市合管中心按照上级要求对定点医疗机构进行管理,对定点医疗机构的服务质量、服务态度、医药收费价格进行定期和不定期检查,并将检查情况上报市卫生局。市卫生局对出现的问题按规定给予处罚,直至取消定点医疗机构资格。

(四)信息管理。

完善市、乡两级信息网络和统计报告制度。各乡镇政府负责参合人员信息录入、汇总、核对,乡级经办机构负责业务指导,并将录入情况传输给市合管中心统计、汇总,建立数据库,形成全市统一信息平台。市合管中心对定点医疗机构实行24小时动态管理,实现农民就诊、医药费用审核、复核、核销、结算全程微机化网络管理。要注意收集群众意见,加强信息的收集、整理、统计、分析,将参合农民看病报销补偿情况及时向社会公布。

八、保障措施

(一)提高认识,加强领导

为确保新型农合作医疗制度的顺利实施,市新型农村合作医疗管理委员会对全市新农合工作进行宏观指导和组织协调。各乡镇、园区主要领导对本辖区新型农村合作医疗工作负总责,明确分工,责任到人,组织好实施工作,保证按时完成。

(二)明确职责,齐抓共管

各相关部门要各司其职、密切配合,共同抓好新型农村合作医疗工作。

市新型农村合作医疗管理委员会组织协调各有关部门工作,督导、检查、指导各乡镇、市直有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况。

市财政局负责安排落实市财政对参加新型农村合作医疗农民的补助资金,经办机构人员经费、工作经费的预算,开设资金专户;研究制定相关制度,加强资金管理和监督。

市公安局负责配合乡镇政府做好参加新型农村合作医疗农民的户口及身份证核对工作。

市监察局负责合作医疗基金收支和管理情况的监督,对违纪行为进行查处。

市人力资源和社会保障局负责农村卫生人才情况调研及政策的制定,推进农村卫生机构人事制度改革有关工作。

市卫生局为新型农村合作医疗主管部门,负责制定新型农村合作医疗管理办法及实施规划等工作方案,负责乡、村干部及医务人员的培训,审定定点医疗机构,对定点医疗机构进行管理和监督。

市民政局负责对农村五保户、低保户人员进行确定,并及时提供数据。建立和完善农村医疗救助制度。

审计局负责农村合作医疗经办机构的合作医疗基金收支和管理情况的审计。

市食品药品监督管理局负责新型农村合作医疗药品流通供应及质量的监督,保证农民用药安全有效。

市广播电视台负责对新型农村合作医疗的宣传、报道,公示各乡镇筹资工作进度,宣传卫生知识,普及农村健康教育,提高农村居民的自我保健能力。

市教育局负责配合宣传新型合作医疗政策。

市物价局负责完善农村医药价格监管政策,加强监督与管理。

(三)加强督导,严格奖惩。

新型农村合作医疗管理委员会对新型农村合作医疗实行汇报和调度制度,不定期对各乡镇、市直有关部门的工作情况进行督导检查。对领导重视、措施得力、成效显著的乡镇和部门,予以通报表扬;对工作拖拉、进展缓慢的乡镇和部门,给予通报批评。

九、保障时限

2013年1月1日—2013年12月31日发生的医药费用

抄送:市委各部门,市人大常委会,市政协,市法院,市检察院,市

各人民团体。

??辛集市人民政府办公室????????????????????2013年7月23日印发

(共印240份)


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